TẦM SOÁT CHO CÁ NHÂN VÀ GIA ĐÌNH TẠI PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH

Thứ bảy - 13/01/2024 21:03

Giới thiệu:
Tầm soát là khả năng phát hiện sớm và điều trị những tình trạng bệnh nặng – nguy hiểm ngay từ giai đoạn sớm khi mà bệnh vẫn còn có thể điều trị được. Như vậy, tầm soát tương đương với dự phòng cấp 2. Trong một số trường hợp, tầm soát tương đương với dự phòng cấp 1, ví dụ tầm soát khiếm khuyết gen BRCA1 hay BRCA2(làm tăng nguy cơ ung thư vú), từ đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú 2 bên để dự phòng không cho bệnh xảy ra.
Tầm soát được áp dụng cho dân số không có triệu chứng để xác định đối tượng có nguy cơ bị bệnh và đối tượng không có nguy cơ bị bệnh. Do đó, xét nghiệm sàng lọc thường không phải là xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ như xét nghiệm Pap smear dùng trong tầm soát, còn soi cổ tử cung và bấm sinh thiết để chẩn đoán ung thư cổ tử cung ở nữ).
Khi khoa học kỹ thuật càng phát triển, ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán chính xác và tinh vi hơn, chúng ta càng đẩy xa khả năng tầm soát bệnh đến những giai đoạn sớm hoặc rất sớm.
Đánh giá một xét nghiệm tầm soát:
Việc áp dụng xét nghiệm (nghiệm pháp) tầm soát vào thực tế có nhiều vấn đề mà bác sĩ thực hành lâm sàng cần hiểu rõ. Một xét nghiệm tầm soát lý tưởng phải dương tính ở tất cả bệnh nhân (độ nhậy cao) và âm tính ở tất cả những người không bệnh (độ đặc hiệu cao). Khi áp dụng vào lâm sàng, một xét nghiệm tầm soát lý tưởng phải có xác suất cao có bệnh nếu test dương tính (giá trị dự báo dương tính sau test cao), và có xác suất cao không bệnh nếu test âm tính (giá trị dự báo âm tính sau test cao).
Thực tế, một xét nghiệm tầm soát lý tưởng không tồn tại. Mỗi xét nghiệm đều có ưu điểm – khuyết điểm. Do vậy, việc khuyến cáo một chương trình tầm soát trên qui mô lớn cần có những đánh giá nghiêm túc bằng các nghiên cứu cụ thể. Chỉ khi nào lợi ích mang lại bởi chương trình tầm soát lớn hơn các hậu quả - chi phí thì chúng ta mới tiến hành tầm soát.
Có thể sử dụng một vài số đo để đánh giá tính hiệu quả của một xét nghiệm hay một chương trình tầm soát, trong đó con số đo lườngquyết định nhất tính hiệu quả và ít chịu sai số nhất là tỉ lệ tử vong. Ví dụ cụ thể, trước đây ung thư cổ tử cung đã từng là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ, nhưng từ năm 1941, xét nghiệm sàng lọc phết tế bào cổ tử cung (Papanicolaou smear screening test) được thực hiện đầu tiên tại Mỹ và ngày càng được thực hiện rộng rãi để tầm soát và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung thì tỉ lệ tử vong do loại ung thư này ở phụ nữ Mỹ đã tụt xuống hàng thứ 13 (sau ung thư phổi, vú, đại tràng,…)
Tiêu chuẩn đánh giá một test sàng lọc trước khi áp dụng vào chương trình tầm soát:
Các tiêu chuẩn đánh giá một test sàng lọc trước khi muốn áp dụng vào quần thể cụ thể (quần thể đích) - theo tiêu chí của Wilson Jungner:
Vấn đề cần tầm soát phải là vấn đề sức khỏe quan trọng.
Diễn tiến tự nhiên của bệnh được nắm rõ.
Có thể phát hiện được giai đoạn sớm của bệnh.
Điều trị bệnh ở giai đoạn sớm có lợi hơn điều trị ở giai đoạn trễ.
Có kỹ thuật xét nghiệm cho phép phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
Kỹ thuật xét nghiệm được chấp nhận bởi cộng đồng dân cư sẽ tầm soát.
Khoảng cách giữa 2 lần tầm soát phải xác định (ngắn hơn thời gian để bệnh có thể phát triển đến giai đoạn trễ).
Phải có đủ trang thiết bị, phương tiện để đáp ứng nhu cầu công việc một khai triển khai chương trình tầm soát.
Nguy cơ về thể chất và tinh thần phải thấp hơn so với lợi ích mang lại bởi test.
Chi phí phải phù hợp tương đối so với lợi ích mang lại bởi test.
Lợi ích và nguy cơ của tầm soát:
Một số lợi ích và nguy cơ khi tiến hành làm nghiệm pháp tầm soát:
Lợi ích:
Cải thiện tiên lượng, nâng cao hiệu quả điều trị đối với những bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm nhờ vào chương trình tầm soát.
Hạn chế phải dùng đến các phương pháp điều trị nặng nề vì bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm.
Test tầm soát có độ nhậy cao. Do vậy, nếu kết quả âm tính giúp loại trừ người lành (không bệnh), trấn an người lành.
Nhờ phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm, giúp nghiên cứu diễn tiến tự nhiên của bệnh, nghiên cứu hiệu quả phương pháp điều trị mới khi được sử dụng trong giai đoạn sớm.
Nguy cơ:
Đối với trường hợp âm tính giả, có nguy cơ chẩn đoán thiếu sót bệnh.
Kéo dài thời gian bệnh (về mặt tâm lý cho người bệnh) đối với những bệnh không điều trị được, không có phương pháp can thiệp.
Đối với trường hợp dương tính giả, bệnh nhân có nguy cơ sẽ bị can thiệp điều trị quá mức cần thiết.
Gây lo lắng không cần thiết đối với trường hợp dương tính giả.
Phân bổ - tiêu tốn nguồn lực cho chương trình tầm soát.
RÀO CẢN TRONG TRIỂN KHAI DỰ PHÒNG – TẦM SOÁT
Tùy theo bối cảnh và điều kiện của từng địa phương mà việc áp dụng có khác nhau. Các khó khăn trong triển khai dự phòng – tầm soát có thể khái quát qua vài ý sau:
Từ bệnh nhân:
Không chấp nhận giá trị y khoa (tôi thấy người ta có tiêm vaccin ngừa cúm mà vẫn bị cúm)
Không tin về nguy cơ bệnh (bệnh đó không xảy ra với tôi)
Lo sợ có biến chứng của phương pháp can thiệp (tôi không uống thuốc kháng viêm vì sợ loãng xương)
Không đủ nhiệt huyết (đi khám bệnh mất thời gian lắm)
Điều kiện không cho phép (điều kiện kinh tế, xã hội, gia đình khó khăn..)
Từ phía nhân viên y tế:
Không có thời gian
Không được khuyến khích vì giáo dục sức khỏe không được bồi dưỡng
Không có đủ thông tin
Không có nhiệt huyết
Không xem dự phòng là quan trọng so với điều trị
Công việc tư vấn nhàm chán
Từ phía xã hội:
Áp lực lợi nhuận
Ưu tiên các chương trình điều trị
BÁC SĨ GIA ĐÌNH VÀ DỰ PHÒNG – TẦM SOÁT
Bác sĩ gia đình công tác tại tuyến ban đầu, là nơi tiếp xúc đầu tiên của người bệnh với hệ thống y tế. Do vậy, người bác sĩ gia đình có đủ các điều kiện thực hiện việc dự phòng toàn diện đầy đủ các mức độ (từ độ 0 đến độ IV). Điểm mạnh của bác sĩ gia đình là người tiếp cận trực tiếp, tiếp xúc lâu dài, từ đó tạo được mối quan hệ tin cậy với cá nhân và gia đình bệnh nhân; thêm vào đó, bác sĩ gia đình là người cùng sinh sống trong một quần thể dân cư với bệnh nhân nên hiểu rõ mô hình bệnh tật của quần thể mà mình chịu trách nhiệm chăm sóc, từ đó có hướng can thiệp và tiếp cận bệnh trong giai đoạn sớm.
Chính những điểm mạnh trên mà bác sĩ gia đình là người thực hiện tốt nhất công tác dự phòng nói chung và tầm soát nói riêng cho cá nhân và gia đình bệnh nhân.
Ví dụ cụ thể: một bệnh nhân nam 68 tuổi đến tái khám điều trị bệnh cao huyết áp độ II, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có tiền căn nhồi máu não cách đây 1 năm với biến chứng yếu không đồng đều nữa người bên trái. Hiện bệnh nhân đang theo dõi tập vật lý trị liệu – châm cứu 1 lần/ tuần tại trung tâm phục hồi chức năng. Lần khám này, bệnh nhân yêu cầu chụp cắt lớp điện toán não để kiểm tra tình trạng não sau nhồi máu.
Trong trường hợp này, với vai trò bác sĩ gia đình, chúng ta có thể thực hiện các phần việc sau:
Dự phòng cấp 0: khuyên hạn chế lên xuống cầu thang, lái xe (ngừa nguy cơ tai nạn sinh hoạt – tai nạn giao thông).
Dự phòng cấp I: khuyên bệnh nhân chú ý chế độ ăn giảm chất béo động vật, thay thế bằng dầu thực vật, ăn giảm mặn, chỉ định thuốc chống kết tụ tiểu cầu.
Dự phòng cấp II: sử dụng thuốc điều trị huyết áp, chống rối loạn lipid máu. Đề nghị theo dõi huyết áp tại nhà, ghi chép và sổ để hiệu thuốc vào lần khám sau. Lên lịch làm xét nghiệm đánh giá lại công thức mỡ máu.
Dự phòng cấp III: khuyên BN tập thể dục, vận động thụ động đối với phần cơ liệt, vận động chủ động đối với phần cơ yếu (có kháng lực hoặc không kháng lực). Khuyên BN liên hệ với những người có cùng bệnh để chia sẽ kinh nghiệm, hỗ trợ cùng nhau phục hồi sức khỏe
Dự phòng cấp IV: giải thích cho bệnh nhân về giá trị của chụp cắt lớp điện toán não tại thời điểm 1 năm sau nhồi máu có giá trị rất hạn chế, cần chỉ ra rằng đánh giá lâm sàng có ý nghĩa hơn. Do vậy không cần thiết phải làm xét nghiệm tại thời điểm này khi mà các di chứng đang cải thiện tốt.
Như vậy, chỉ qua một lần khám bệnh, chúng ta có thể can thiệp vào cả 5 mức độ của dự phòng.
THỰC HÀNH DỰ PHÒNG – TẦM SOÁT
Thực hành dự phòng - tầm soát không thể có một công thức chung cho tất cả mọi người, lý do là mỗi người, mỗi gia đình, mỗi quần thể đều có những đặc điểm riêng, có những yếu tố nguy cơ riêng, có mô hình bệnh tật khác nhau,… Hiện nay, các hiệp hội, các tổ chức trên thế giới không ngừng nghiên cứu để đưa ra các khuyến cáo về tầm soát, nhưng các khuyến cáo này cũng có một số điểm khác nhau và có thể thay đổi theo thời gian cũng như thay đổi theo từng cá nhân và quần thể cụ thể. Do đó, đối với bác sĩ gia đình, thực hành dự phòng – tầm soát hiệu quả bao gồm việc nắm rõ kiến thức biện chứng về các yếu tố nguy cơ đến sức khỏe, hiểu được người bệnh - môi trường sống của họ, từ đó áp dụng kiến thức vào từng tình huống cụ thể. Việc thực hành dự phòng – tầm soát đòi hỏi khai thác bệnh sử lâm sàng, khám thực thể, xác định vấn đề ưu tiên, dành thời gian giáo dục và tư vấn bệnh nhân, và sử dụng hệ thống biểu đồ dự phòng có định hướng.
Để đạt hiệu quả cao, công tác dự phòng cần được thực hiện một cách hệ thống. Một kỹ thuật đơn giản là sử dụng các từ khóa dễ nhớ. Ví dụ như từ RISE, trong đó R viết tắt cho Risk factor identification (xác định yếu tố nguy cơ), I thay cho Immunization (tiêm chủng), S thay cho Screening (sàng lọc) và E thay cho Education (giáo dục). Tuy nhiên, với khối lượng kiến thức khổng lồ, nhịp cập nhật nhanh, nội dung ứng dụng thay đổi tùy theo cơ địa bệnh nhân, nếu chỉ dùng kỹ thuật trên, bác sĩ lâm sàng không phải lúc nào cũng nhớ đến công tác dự phòng trong công việc chuyên môn hằng ngày.
Ngày nay, với sự giúp đỡ của bệnh án điện tử mà cụ thể là các tính năng nhắc nhở lâm sàng, tính năng sàng lọc theo tiêu chí, máy tính sẽ “nhớ dùm” các chi tiết cho bác sĩ lâm sàng. Và như vậy, máy tính sẽ gợi ý những đề mục dự phòng có thể hữu ích cho bệnh nhân. Phần việc còn lại của bác sĩ là ra quyết định điều trị, điều mà máy tính không thể thay thế.
Bệnh sử lâm sàng và khám thực thể
Bệnh sử lâm sàng hỗ trợ nhiều nhất cho công tác dự phòng cấp I, trong khi khám thực thể được sử dụng ưu tiên cho dự phòng cấp II. Các thông tin từ bệnh sử giúp ích cho dự phòng bao gồm:
Thời điểm thực hiện và kết quả của những lần can thiệp dự phòng trước đó (ví dụ như lần tiêm chủng đã làm, lần kiểm tra Papanicolaou sau cùng và kết quả, test da tuberculin, chụp nhũ ảnh)
Tiểu căn gia đình về một số bệnh phổ biến – bệnh hiếm gặp mà có yếu tố di truyền.
Tiền căn bệnh lý cá nhân (dị ứng, nhập viện).
Thông tin về nơi công việc và điều kiện sống.
Các thói quen, hành vi nguy cơ như hút thuốc lá, tập thể dục, chơi thể thao, đua xe.
Những thông tin này giúp góp phần xây dựng lại môi trường sống, các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh của người bệnh. Điều này giúp bác sĩ xây dựng kế hoạch chăm sóc – dự phòng chuyên biệt cho từng người bệnh.
Phần khám thực thể dùng để phát hiện các dấu chứng khách quan có thể liên đới đến một tình trạng bệnh lý đang có hoặc có thể có (tầm soát). Thông thường, ở giai đoạn sớm, đa phần các bệnh lý thường không có biểu hiện gì đặc hiệu trên lâm sàng, hoặc dấu chứng còn mơ hồ hoặc không có (giai đoạn tiền lâm sàng). Do vậy, để việc khám nghiệm đạt hiệu quả cao, chúng ta cần tập trung chú ý tầm soát đối với những mặt bệnh phổ biến – thường gặp tại địa phương tương ứng với từng nhóm đối tượng cụ thể.
Các thông tin về mặt bệnh phổ biến có thể thu thập từ nhiều nguồn khác nhau như báo cáo tổng kết của địa phương, báo cáo nghiên cứu hoặc đôi khi chỉ đơn thuần là kinh nghiệm thực tế qua nhiều lần khám. Điểm cần ghi chú là các mặt bệnh phổ biến phải được đánh giá tương ứng với từng nhóm đối tượng và cần cụ thể các nguy cơ trên bệnh nhân đang khám. Ví dụ như bệnh nhân nhi khoa thì thường gặp các vấn đề về bệnh nhiễm trùng hô hấp, suy dinh dưỡng và miễn dịch chủ động đối với một số bệnh; trong khi đối với bệnh nhân cao tuổi thì các vấn đề về rối loạn chuyển hóa, bệnh lão hóa (thoái hóa khớp, loãng xương, …) lại là vấn đề thường gặp.
Một điểm khác cần lưu ý khi thăm khám đối tượng là người “khỏe mạnh” là tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của một bệnh thường thấp, điều này hoàn toàn khác đối với đối tượng là người đến khám tại đơn vị y tế với một than phiền về sức khỏe. Chính sự khác nhau về đối tượng, về tỷ lệ hiện mắc của các vấn đề sức khỏe (hay còn gọi là tỷ lệ mắc bệnh trước test), giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp chẩn đoán (lâm sàng và cận lâm sàng) là hoàn toàn khác nhau. Do vậy, chúng ta cần có đánh giá – nhận định phù hợp về vai trò của các nghiệp pháp chẩn đoán. Ví dụ cụ thể: cùng là than phiền nhức đầu, việc tiếp cận xử trí bệnh nhân đến khám phòng khám và bệnh nhân đến khám cấp cứu là khác nhau, và hiệu quả của chụp cộng hưởng từ cũng sẽ rất khác nhau giữa 2 đối tượng này. (để nắm thêm thông tin chi tiết, xin tham khảo bài nghiệm pháp chẩn đoán).
Xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên
Một điều cần thực hiện trong thực hành chăm sóc dự phòng là cần lựa chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên tương ứng với từng bệnh nhân. Để xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên một cách phù hợp, người thầy thuốc cần có nhiều thông tin khác bổ sung (bao gồm thông tin chuyên môn và thông tin về phía bệnh nhân); và trên tất cả là sự tham gia quyết định của người bệnh. Chính bệnh nhân là người nắm rõ nhất tình trạng sức khỏe của bản thân. Do vậy, trong các quyết định can thiệp – dự phòng, người thầy thuốc cần lấy quyết định từ người bệnh trên cơ sở đã cung cấp hoàn toàn các thông tin chuyên môn, các nguy cơ và lợi ích có thể có tương ứng với từng lựa chọn.
Giáo dục và tư vấn sức khỏe
Giáo dục nâng cao sức khỏe và tư vấn sức khỏe là những hoạt động nằm trong nhóm dự phóng cấp I. Ở thời kỳ đầu, giáo dục sức khỏe quan tâm nhiều đến các yếu tố bên trong quyết định sự thay đổi hành vi (kiến thức, thái độ, niềm tin,…). Về sau, quan điểm về giáo dục sức khỏe mở rộng hướng đến cả các yếu tố bên ngoài có yểm trợ cho quá trình thay đổi hành vi (bao gồm luôn cả yếu tố gia đình, môi trường, hoàn cảnh, cộng việc).
Đối với y học gia đình, thông thường, các hoạt động giáo dục và tư vấn sức khỏe nằm lồng ghép vào buổi thăm khám thường qui. Thông qua giao tiếp, qua các câu hỏi và câu trả lời trong suốt quá trình thăm khám, các thông điệp về giáo dục sức khỏe được người thầy thuốc gởi đến người bệnh. Ngoài ra, người bác sĩ cũng phải biết tương tác với các yếu tố môi trường, gia đình, xã hội nhằm tạo điều kiện hỗ trợ người bệnh đạt được mục tiêu sức khỏe như mong muốn. Ví dụ như trường hợp bệnh nhân có vấn đề về cai nghiện ma túy. Việc giáo dục bệnh nhân về tác hại của ma túy chỉ là một trong những hoạt động cần làm. Bên cạnh đó, bác sĩ gia đình cần hướng dẫn bệnh nhân đến liên hệ với các tổ chức xã hội để tìm việc làm cải thiện kinh tế; liên hệ hội đồng đẳng để tham khảo kinh nghiệm tự chăm sóc; liên hệ đoàn thể để thành lập mối quan hệ mới, tránh xa môi trường nghiện ngập. Bác sĩ gia đình cần gặp mặt với gia đình bệnh nhân để củng cố niềm tin của gia đình, kêu gọi sự hỗ trợ - nâng đỡ từ phía người thân giúp người bệnh vượt qua giai đoạn khó khăn, nhanh chóng hòa nhập với xã hội…
Do vậy, để công việc này được thực hiện hiệu quả, bác sĩ cần phát triển nghiên cứu thêm về khoa học hành vi, khoa học giáo dục, y học cộng đồng và khoa học về truyền thông – giao tiếp.
Triển khai thêm chức năng dự phòng cho đơn vị
Bác sĩ gia đình có thể tổ chức lại phòng khám sao cho có thể triển khai – lồng ghép chức năng dự phòng vào công tác chuyên môn hằng ngày. Việc tổ chức này có thể chỉ đơn giản là một biểu đồ lịch tiêm ngừa vaccin ngay tại bàn làm việc, một lịch khám theo dõi định kỳ cho thai phụ, biểu đồ tăng trưởng chiều cao – cân nặng, các tờ rơi chuyên đề…. hoặc hiện đại hơn, phòng khám có thể trang bị tivi phát hình những thông điệp về dinh dưỡng, vệ sinh, … đặt ngay tại phòng đợi. Một số đơn vị phân hẳn nhân viên riêng để tổ chức việc lập lịch dự phòng (lọc danh sách bệnh nhân theo tiêu chí để can thiệp), tư vấn cho cá nhân hoặc cho nhóm nhỏ bao gồm những người có cùng nguy cơ, tổ chức các đợt tuyên truyền chủ động về sức khỏe...
Qua đây, chúng ta có thể nhận thấy rằng việc triển khai chức năng dự phòng rất đa dạng. Tùy theo hoàn cảnh từng đơn vị mà chúng ta sẽ lựa chọn hình thức phù hợp.
Vận động cộng đồng trong giáo dục sức khỏe.
Như đã trình bày ở phần trên, lĩnh vực giáo dục sức khỏe được hiểu theo nghĩa rộng bao gồm tất cả các yếu tố từ phía người bệnh và từ môi trường xung quanh. Như vậy, yếu tố môi trường sống, cộng đồng khu dân cư xung quanh bệnh nhân có thể có ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Ví dụ như chất lượng nước sinh hoạt, vệ sinh môi trường sống, mức độ tiếng ồn…
Việc giải quyết các vấn đề này nằm ngoài khả năng của người thầy thuốc. Tuy nhiên, vai trò của bác sĩ gia đình là cần chỉ ra được đâu là nguyên nhân, gợi ý hướng giải quyết và vận động sự ủng hộ từ phía cộng đồng. Ví dụ trường hợp đang có ổ dịch sốt xuất huyết tại địa phương, bác sĩ gia đình có thể tham gia vận động, cùng chính quyền địa phương tuyên truyền việc sử dụng mùng chống muỗi, diệt muỗi bằng hóa chất, loại bỏ bọ gậy xung quanh nhà bằng cách hạn chế nước đọng, và phát hiện – điều trị bệnh trong giai đoạn sớm.

Tác giả bài viết: Bsck1 Phan Tuấn (Tổng hợp)