Vai trò siêu âm trong đánh giá phân loại nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017

I. ĐẠI CƯƠNG
     Tuyến giáp nằm ở phía trước cổ, là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, có nhiều chức năng quan trọng, tiết ra các hormon giáp trạng có chức năng làm tăng hoạt động tế bào, tăng cường hoạt động của hệ thần kinh, tác dụng trên sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể…
Bệnh lý tuyến giáp có hai dạng cơ bản: khu trú và lan tỏa

     Nhóm bệnh lý lan tỏa là tổn thương nhu mô giáp diện rộng, thường liên quan bệnh lý về nội tiết như Basedow hoặc các dạng viêm giáp.
Nhóm bệnh lý khu trú về tuyến giáp thường gặp hơn trong thăm khám siêu âm hàng ngày, hay gặp là nhân giáp (bướu giáp). Hầu hết các nhân giáp không gây ra các triệu chứng nên người bệnh thường sẽ không biết. Khi có kích thước lớn, bướu giáp sẽ có thể nhìn thấy được hoặc gây chèn ép xung quanh hoặc gây khó khăn cho việc nuốt hoặc thở. 

     Nhân giáp được chia làm hai loại: nhân dạng nang (bên trong là dịch) và nhân dạng đặc. Nhân dạng nang đa phần lành tính, ngoại trừ một tỷ lệ nhỏ ung thư giáp dạng nang. Nhân giáp dạng đặc có khả năng lành tính và ác tính. Đa phần là lành tính, có khoảng 10% nhân dạng đặc ác tính [3]. Cần có phương pháp điều trị và theo dõi phù hợp.

     Khả năng ác tính của nhân giáp có hay không, mức độ nghi ngờ ác tính cao hay thấp có thể đánh giá  ban đầu bằng hình ảnh học qua siêu âm tuyến giáp. Siêu âm từ lâu đã được biết là một kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn, không gây bức xạ ion hóa tế bào nên an toàn, có thể thực hiện cho mọi đối tượng, kể cả trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai.

     Siêu âm tuyến giáp dựa vào các đặc điểm về hình ảnh để đánh giá ban đầu về mức độ nghi ngờ ác tính của nhân giáp, chỉ ra hướng xử trí tiếp theo có cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ  (FNA- Fine Needle Aspiration) hay không và chiến lược theo dõi nhân giáp dạng đặc như thế nào.  Đây là những nội dung chúng tôi muốn bàn đến trong bài viết này.

II. CÁC PHÂN LOẠI TIRADS PHỔ BIẾN
     Để đánh giá đặc điểm nhân giáp, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh dựa vào phân loại TI-RADS. TI-RADS là phân loại hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems – TIRADS). Phân loại theo  TIRADS giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh có tiếng nói chung trong chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân. 

     Phân loại TIRADS đã ra đời từ 2009. Đến hiện tại có nhiều phân loại TIRADS theo nhiều tổ chức khác nhau như của Pháp, Hàn Quốc, Mỹ, Châu Âu... Các tổ chức phân loại TIRADS phổ biến như:
          - French TI-RADS (2016)
          - K - TI-RADS (2016) (Korean TIRADS)
          - ACR  TI-RADS (2017) (American College of Radiology-TIRADS)
          - EU  TI-RADS (2017) (EuropeanTIRADS)

     Ở bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi đánh giá nhân giáp theo ACR (American College of Radiology) TIRADS 2017. Chọn phân loại TIRADS theo tổ chức này vì: 
          + Khuyến cáo có tính y học chứng cứ dựa trên đặc điểm siêu âm nhân giáp
          + Dễ ứng dụng trong thực hành lâm sàng
          + Phân loại được tất cả nhân giáp
          + Đưa ra tiêu chuẩn FNA nhân giáp nghi ngờ tương ứng mức độ TIRADS
 
III. PHÂN LOẠI TIRADS THEO ACR 2017
     Phân loại ACR – TIRADS 2017 [2, 5] mô tả các đặc điểm siêu âm tuân theo các thuật  ngữ ACR – TIRADS 2015 đã ấn bản nhưng ưu thế hơn ở chỗ ngoài mô tả đặc điểm siêu âm nhân giáp còn phân loại được nguy cơ ác tính từng nhân giáp.

     Đánh giá phân loại nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017 dựa trên 5 tiêu chí về:
          1. Thành phần nhân giáp
               - Chọn 1 loại thành phần nhân giáp. 
               - Nếu thành phần tổn thương không xác định được thì chọn dạng đặc.
               - Dạng bọt biển được định nghĩa khi có thành phần kết hợp nhiều vi nang chiếm hơn 50% thể tích nhân giáp [2] 

          Các kiểu thành phần nhân giáp:

          2. Độ hồi âm nhân giáp
               - Chọn 1 kiểu hồi âm.
               - Nếu độ hồi âm không xác định được, chọn đồng hồi âm
               - Đánh giá độ hồi âm được so với nhu mô giáp cùng bên tổn thương và cơ cổ trước, cơ ức đòn chũm [6]
                    + Hồi âm kém: khi hồi âm nhân giáp kém hơn nhu mô giáp nhưng tương đương hoặc dày hơn cơ cổ trước hoặc cơ ức đòn chũm
                    + Hồi âm rất kém: khi hồi âm nhân giáp kém hơn nhu mô giáp và kém hơn cơ cổ trước hoặc cơ ức đòn chũm.


          3. Hình dạng nhân giáp
               - Được xác định dựa vào đường kính trước sau nhân giáp (chiều cao) so với đường kính ngang (chiều rộng)
               - Tỷ lệ đường kính trước sau so đường kính ngang > 1 được xem như chiều cao > chiều rộng. Quy ước đo trên mặt cắt ngang
               - Đánh giá trên lát cắt ngang tuyến giáp, đo song song và vuông góc với chùm tia siêu âm. 
               - Có độ nhạy 40% - 68% [2]
               - Độ đặc hiệu 82% - 93% [2]
               - Giá trị tiên đoán dương (PPV) 0.58 -0.73 [2]
               - Giá trị tiên đoán âm (NPV) 0.77 - 0.88 [2]


          4. Đăc điểm đường bờ
          - Nếu nhiều hơn 1 kiểu, chọn kiểu nghi ngờ nhất
          - Nếu bờ của tổn thương hỗn hợp gồm phần đặc và phần nang thì đường bờ chỉ áp dụng cho thành phần đặc [6]

          5. Đặc điểm về kiểu vôi hóa
               - Chọn tất cả các đặc điểm có được
               - Những nốt hồi âm dày lắm tắm: có dạng chấm hồi âm dày, không tạo bóng lưng. Kích thước < 1 mm.
               - Vôi hóa to: nốt hồi âm dày có tạo bóng lưng.
               - Vôi hóa ngoại biên: ở ngoại biên, thường liên quan bờ nhân giáp



IV. TỔNG KÊ NGUY CƠ ÁC TÍNH LIÊN QUAN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH THEO PHÂN LOẠI ACR – TIRADS Ở MỘT SỐ NGHIÊN CỨU [1,4]

 V. PHÂN LOẠI TIRADS THEO ACR VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ [2,5]
Khi đánh giá đủ 5 tính chất đặc điểm hình ảnh nhân giáp nêu trên, tính điểm tổng của 5 tính chất đó và phân loại TIRADS theo ACR như sau:

VI. NGUY CƠ ÁC TÍNH THEO PHÂN LOẠI TIRADS ACR 2017 Ở MỘT SỐ NGHIÊN CỨU [1,4]

VII. KẾT LUẬN
     Ứng dụng đánh giá, phân loại tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp theo ACR-TIRADS 2017 dễ thực hiện trong thực hành thăm khám siêu âm. Phân loại ACR-TIRAS đưa ra tiêu chuẩn FNA rõ ràng, giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ ung bướu có tiếng nói chung trong chẩn đoán, theo dõi và quản lý bệnh.

     So với phân loại TIRADS theo các tổ chức ở nhiều quốc gia khác, phân loại theo ACR có độ đặc hiệu cao trong dự đoán nhân giáp ác tính và giúp giảm tỷ lệ FNA không cần thiết ở những nhân giáp lành tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
     - 1.  Allen San Shell Jabar et al (2019), “Diagnostic reliability of the Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) in routine practice”, Pol J Radio, 84, pp e274-280
     - 2. Edward G. Grant et al (2015), “Thyroid ultrasound reporting lexicon:White Paper of the ACR thyroid imaging, reporting and Data system (TIRADS) commitee”, J Am Coll Radiol, 12, pp. 1272-1279.
     - 3. Ghervan Cristina (2011), “Thyroid and parathyroid ultrasound”, Medical Ultrasonography,13 (1), pp.80-84 
     - 4. Mohanty J et al (2019), “Role of ACR-TIRADS in risk stratification of thyroid nodules”, International Journal of Research in Medical Sciences, 4, pp 1039-1043
     - 5. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al, ACR Thyroid Imaging (2017), “Reporting and Data System (TIRADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee”,J Am Coll Radiol. In press; 2017.
     - 6. Tessler, F. N., Middleton, W. D., & Grant, E. G. (2018). Thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS): a user’s guide. Radiology, 287(1), 29-36.