TRUYỀN THÔNG

VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chủ nhật - 23/03/2025 06:09

1. DỊCH TỄ HỌC.

Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại tràng (VLĐT) cũng giống như bệnh Crohn có sự thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau và thay đổi theo chngr tộc người. Bệnh chủ yếu xuất hiện nhiều ở các nước Châu Âu và châu Mỹ so với các nước châu Á và Châu Phi. Trong những thập kỷ 70 - 80, tỷ lệ VLĐT còn thấp, nhưng đang có xu hướng tăng dần lên, kể cả các nước có tần suất thấp mắc VLĐT.

VLĐT hiếm gặp ở Châu phi, Ấn Độ, châu Á. Ngược lại bệnh hay gặp ở người da trắng, do thái, châu âu và châu Mỹ... tính riêng tại Mỹ, số người mới mắc bệnh hằng năm là 15/100.000 dân/năm và số người mắc bệnh trong cộng đồng là: 200/100.000 dân. Những kết quả này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐT chiếm tỷ lệ khá cao trong cộng đồng tại Mỹ.

Các nghiên cứu tại khu vực châu Á cho thấy tỷ lệ đã mắc bệnh VLĐT đang có xu hướng tăng dần. Tỷ lệ mắc mới mắc bệnh hàng năm và tỷ lệ mắc bệnh VLĐT tại châu Á tương ứng là: 1,0 6,0/100.000 dân/năm và 4,0- 44,3/100.000 dân. Tại châu Á, tỷ lệ mắc VLĐT đang có xu hướng tăng dần lên theo thời gian và cũng khác nhau trong mỗi quốc gia và có phụ thuộc và vhungr tộc người...

Bảng 1. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐT ở các quốc gia khác nhau tại châu á

Khu vực	Năm	VLĐT	Bệnh Crohn
Nhật Bản	1975 1985 1991 2001	5,5/100.000 7,85/100.000 18,2/100.000 57,1/100.000	0.88/100.000 1.86/100.000 5.85/100.000 16.6/100.000
Seoul (Hàn Quốc)	1997 2001	7,57/100.000 14,5/100.000	5.3/100.000
Singapore Toàn bộ người Trung Quốc Người Ấn Độ	200	6,0/100.000 6.0/100.000 46.2/100.000	3.6/100.000 4.0/100.000 4.9/100.000

2. BỆNH NGUYÊN
Bệnh nguyên VLĐT hiện nay chưa được rõ ràng, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu và ta đã đưa ra nhiều giả thuyết, đưa ra các yếu tố nguy cơ gây VLĐT.

Nhiều tác giả đã thấy rằng: Điều kiện sống của xã hội và điều kiện kinh tế cac ảnh hưởng đến VLĐT. Một thực tế cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐT ở thành phố cao hơn so với người ở nông thôn. Claudio Fiocchi đã tập hợp được một số yếu tố có liên quan bao gồm: Địa lý và điều kiện xã hội, thức ăn, hóa chất, nghiện thuốc lá, yếu tố di truyền, bị suy sụp tinh thần, sau cắt bỏ ruột thừa, nhiễm vu khuẩn, sau mắc bệnh thương hàn...Tuy nhiên, chỉ l;à các yếu tố nguy cơ và việc chứng minh về vai trò của các nguy cơ nó cần được làm sáng tỏ.

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng của bệnh thường thay đổi tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và mức độ lan rộng của tổn thương.

- Đối với những bệnh nhân VLĐT mức độ nhẹ hoặc trung bình: Biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn như thỉnh thoảng đi phân nát, lỏng, có nhầy, có máu. Trẻ em thường biểu hiện ăn kém và chậm lớn. Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện có VLĐT qua nội soi đại tràng. Một số trường hợp chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng đầy bụng, chướng hơi.

* Đối với những trường hợp nặng, có tổn thương lan rộng ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét và các triệu chứng lâm sàng thường thể hiện rõ như: Đi ngoài phân có máu, phân lỏng và đau mót ở hậu môn ( tenesmus). Đi lỏng và đi ngoài phân có máu có mức đọ hoàn toàn khác nhau: từ vài lần/ngàym cho đến 20 làn/ngày. Có một số bệnh nhân chỉ có các triệu chứng đơn độc như đi ngoài phân có máu hoặc đi phân lỏng. Có khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân VLĐT có triệu chứng gầy sút cân.

VLĐT có thể có các tổn thương khác kèm theo ở các cơ quan khác, nhưng chiếm tỷ lệ rất thấp, được ghi nhận ở bảng dưới đây:

Bảng 2. Các tổn thương phối hợp với VLĐT

Vị trí tổn thương	Các tổn thương phối hợp
Thận	Sỏi thận, nhiễm trùng máu
Da	Nốt ban đỏ, Hoại thư da
Mắt	Viêm mống mắt, Viêm màng mắt
Gan	Gan nhiễm mỡ, Viêm gan mạn hoạt động, Viêm xơ gan mật, Ung thư đường ruột.
Toàn thân	Phù tinh bột

4. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

Tính chất tổn thương trong VLĐT thường mang tính chất liên tục và đây là điểm khác biệt so với bệnh Crohn. Bệnh Crohn tổn thương mang tính ngắt quãng, không liên tục. Trong VLĐT tổn thương thường bắt đầu từ trực tràng sau đó lan dần lên đại tràng Sicma và đại tràng lên. VLĐT rất hiếm khi lan lên tiểu tràng và đây là đặc điểm để chẩn đoán phân biệt VLĐT với bệnh Crohn. Bệnh Crohn có thể xuất hiện cả ống tiêu hóa: Thực quản, dạ dày, tiểu tràng và đâị tràng.

5. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cần thiết để giúp chẩn đoán VLĐt bao gồm:
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa miễn dịch:

- Xét nghiệm huyết học: Công thức máu (hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu máu lắng....), xét nghiệm chức năng đông máu ( prothrombin, máu chảy, máu đông....)

- Xét nghiệm sinh hóa: Chức năng gan-thận...
- Xét nghiệm miễn dịch: CD4, CD8...
- Xét nghiệm vi sinh vật: Cấy vi khuẩn, soi tìm vi khuẩn...
- Chụp X-quang ổ bụng: Phát iện các trường hợp tắc ruột, thủng ruột.

Đối với bệnh nhân VLĐT mức độ nhẹ, vừa thì xét nghiệm này không đặc hiệu, và chỉ giảm rất nhẹ. Tuy nhiên, khi VLĐt mức độ nặng thì các xét nghiệm này là rất cần thiết phục vụ cho định hướng điều trị và tiên lượng.

* Chụp khung đại tràng:

Thập kỷ trước, khi máy nội soi đại tràng chưa ra đời thì chụp khung đại tràng để phán đoán VLĐT vẫn được áp dụng và có hiệu quả một phần. Chụp khung đại tràng bằng Barýt có lợi thế để đánh gái sự lan rộng của tổn thương và các biến chứng như hẹp, polyp giả hay ung thư đại tràng. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật này không cao. Chống chỉ định chụp khung đại tràng ở bệnh nhân VLĐT khi: Ngi ngờ thủng đại tràng, đại tràng to nhiễm độc, bệnh nhân quá yếu.

* Chụp ổ bụng cắt lớp vi tính:

Tại những nước có điều kiện kinh tế cao có thể áp dụng chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để góp phần giúp chẩn đoán VLĐT.

* Nội soi đại tràng ống mềm, có kết hợp với sinh thiết:

Nội soi đại tràng ống mềm có kết hợp sinh thiết đóng vai trò quan trọng cho chẩn đoán và định hướng điều trị. Quá trình nội soi sẽ phát hiện được hình ảnh tổn thương, vị trí tổn thương. Hình ảnh tổn thương bao gồm: Các ổ loét, gặp các ổ áp xe, hoặc tình trạng giả polyp.....

Hình ảnh hay gặp trong VLĐT là mất các nếp nhăn của niêm mạc đại tràng, hình thành các ổ loét nông với nhiều kích thước khác nhau, hình thành các giả mạc và dễ xuất tiết tại cá tổn thương này. Sinh thiết đại trực tràng ở bệnh nhân VLĐT là an toàn, tuy nhien không nên thực hiện ở bệnh nhân có phingf đại tràng vowxlamf tăng nguy cơ thủng đại tràng.

* Hình ảnh mô bệnh học VLĐT:

Trong các trường hợp viêm nhẹ: tổn thương thể hiện bằng các tế bào biểu mô ở niêm mạc bề mặt và tế bào tuyến bị viêm phù nề đỏ, niêm mạc dễ bị mủn nát xuất huyết mô đệm, hồng cầu xuất ra khỏ lòng chứa nhiều trong các tổ chức liên kết. Có thể có các ổ áp xe, có các bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ưa a xitsvuowtj qua lớp đệm, quây quanh các tế bào biểu mô bị tổn thương. Trong trường hợp viêm loét vừa và viêm loét nặng, hình ảnh mô bệnh học thể hiện bằng xuất huyết mô đệm, tăng sinh lympho bào, niêm mạc mủn...Trong trường hợp VLĐT dai dẳng, mô bệnh học thể hiện: niêm mạc mỏng ra và phẳng, các tuyến ruột biến mất, thay thế vào đó là các niêm mạc tăng sản tái sinh gây ra các polyp giả “Pseudopolyos”.

Đặc điểm khác biệt về mô bệnh học giữa VLĐT với bệnh Crohn là: không hình thành u hạt và tổn thương chỉ xảy ra ở lớp niêm mạc ( trừ giãn to đại tràng).

* Tiêu chuẩn mô bệnh học chẩn đoán VLĐT.
- Chảy máu niêm mạc, dưới niêm mạc
- Chảy máu trong mô đệm, hồng cầu chứa nhiều trong tổ chức liên kết.
- Hình dạng mạch mấu bất thường.
- Ổ loét có giả mạc, mủ bao phủ.
- Thâm nhiễm nhiều tế bào vieemmanj tính: Bạch cầu đơn nhân, Lymphô, tương bào....
6. TIÊU CHUẨN VÀ PHÂN LOẠI
Để đánh giá mức độ VLĐT phải dựa theo phân loại của Sutheland và cs.
Bảng 3. Phân loại mức độ VLĐT theo Sutheland và cs.

STT	Đặc điểm	0 điểm	1 điểm	2 điểm	3 điểm
1	Tần số đi lỏng	Không	1-2 lần/ngày	3-4 lần/ngày	>5 lần/ngày
2	Chảy máu trực tràng	Không	Thành vệt	Nhìn thấy	Nhiều
3	Hình ảnh niêm mạc	Bình thường	Niêm mạc mủn nhẹ	Niêm mạc mủn vừa	Niêm mạc rò dịch, chảy máu
4	Theo thăm khám	Bình thường	Nhẹ	Vừa	Nặng

Cách tính điểm:<2 điểm: Hồi phục: 3-5 điểm; nhẹ; 6-10 điểm; vừa 11-12 điểm: Nặng
7. TIẾN TRIỂN

Tiến triển của bệnh diễn biến theo nhiều hướng khác nhau, phụ thuộc vào diện tích tổn thương, mức độ tổn thương, vào quá trình viêm nặng nhẹ khác nhau...

- Sau cách quãng từng đợt, giữa những đợt là những giai đoạn bệnh gần như bình thường.

- Bệnh trở thành mạn tính không thoái lui: đi lỏng liên tục, thiếu máu và triệu chứng không đặc hiệu.

- Một số có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó một thời gian 2-5 năm sức khỏe trở về bình thường.

- Một số có các triệu chứng mức đọ vừa hoặc nặng, biểu hiện: đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt, biến chứng ..... Có khoảng 15% có triệu chứng rất nặng và hầu hết các bệnh nhân này phải nằm viện và có các biến chứng trầm trọng, như: thủng đại tràng, đại tràng to nhiễm độc, nhiễm trùng...

8. BIẾN CHỨNG
Những bệnh nhân VLĐT mức độ nặng, có thể có các biến chứng chính sau:
* Đại tràng to nhiễm độc (Toxic Megacolon)

Tần suất đại tràng to nhiễm độc chiếm tỷ lệ không cao dưới 2%. Biến chứng này thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm loét toàn bộ đại tràng (pancolitis). Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xẩy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnh, nhưng thường thấy xuất hiện sớm giai đoạn đầu khi phát bệnh. Tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 15-50%. Nếu nhiễm độc đại tràng có kết hợp thủng đại tràng thì nguy cơ tử vong sẽ còn tăng cao hơn nữa. Các triệu chứng báo hiệu sớm dấu hiệu đại tràng to nhiễm độc gồm: Sốt cao, mạch nhanh, rối loạn điện giải, giảm albumin máu, đi lỏng nhiều lần và bụng căng chướng, chướng hơi, nhất là vùng hố chậu trái ( hay gặp ở đại tràng sigma). Phần lớn bệnh nhân phải can thiệp ngoại khoa, kết hợp hồi sức tích cực.

* Thủng đại tràng:

Thủng đại tràng là một trong những biến chứng nặng nề của VLĐT. Thủng đại tràng thường gặp nhiều ở bệnh nhân VLĐT mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm và loét sâu diện rộng. Các thống kê cho thấy vị trí thủng đại tràng hay gặp nhiều nhất ở giai đoạn Sigma. Thủng đại tràng thường gây nhiễm khuẩn ổ bụng kèm theo do các chất dịch ở đại tràng chảy vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc. Do vậy, cần phải phát hiện sớm và can thiệp ngoại khoa kịp thời.

* Xơ chít hẹp đại tràng.

Tỷ lệ xơ chít hẹp đại tràng do VLĐT chiếm tỷ lệ không cao. Quá trình xơ chít hẹp kéo dài, nếu điều trị không kịp thời thì dễ chuyển sang ung thư. Cần phải phẫu thuật cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơ chít hẹp nhiều và chít ẹp kéo dài Những bệnh nhân có chít hẹp đại tràng do VLĐT cần được làm sinh thiết và nếu kết quả có tỷ lệ loạn sản (dysplasia) nhiều thì cần phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn ngừa chuyển thành ác tính.

* Chảy máy nhiều.

Thông thường, VLĐT thường có chảy máu phát hiện trong khi soi hoặc bệnh nhân đi ngoài có máu theo phân. Đa số thường mất máu mức độ nhẹ. Tuy nhiên, nếu có chảy máu nhiều thì đây là một biến chứng nặng của VLĐT, do đại tràng có loét nhiều ổ kèm theo xuất huyết. Trong những trường hợp này cần điều trị nội khoa tích cực như: truyền máu, thuốc cầm máu, thuốc băng xe niêm mạc ổ loét. Nếu bệnh nhân không đỡ, cần phải can thiệp phẫu thuật cát bỏ đại tràng. Thực tế trong lâm sàng, đã có những trường hợp phải cắt bỏ toàn bộ đại tràng do xuất huyết nặng từ các ổ loét ở toàn bộ đại tràng.

* Tiến triển thành ung thư đại tràng.

Sự hình thành ung thư đại tràng hay gặp ở VLĐT mạn tính, dai dẳng và kéo dài (Chronic uicarative colitis). Tỷ lệ ung thư đại tràng sẽ tăng lên theo thời gian cùng với quá trình viêm loét mạn tính ở đại tràng và tần suất xuất hiện ung thư sau 20 năm và sau 30 năm ở nhóm VLĐT mạn tính tương ứng là: 13% và 34%. Các yếu tố sau dễ thúc đẩy hình thành ung thư đại tràng như:

- Thời gian bị bệnh trên 10 năm.
- Tổn thương toàn bộ đại tràng.
- Gia đình có người bị ung thư đại tràng.
* Các biến chứng khác.

- Các biến chứng ở hậu môn- trực tràng: nứt, rò áp xe. Một vài bệnh nhân chức năng hậu môn trực tràng bị mất hoàn toàn.

- Rò trực tràng âm đạo do thủng hay vỡ thành trực tràng vào âm đạo.

- Polyp viêm hay “polyp giả”, xuất hiện trong những tháng theo sau một cơn đầu tiên của VLĐT mức độ nặng, thông thường vào năm đầu hoặc năm thứ 2 sau khởi đầu VLĐT.

9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
9.1. Bệnh viêm đại tràng do nhiễm khuẩn

Các nguyên nhân chủ yếu do các vi khuẩn sau: Lỵ trục khuẩn, thương hàn, E-coli và Campylobacter. Đặc điểm chung về lâm sàng cả các bệnh này là: các xét nghiệm vi sinh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và định hướng điều trị. Các biến chứng của bệnh giảm đi nhiều từ khi có các thuốc điều trị đặc hiệu ngày càng phong phú.

9.2. Bệnh viêm đại tràng không do nhiễm khuẩn.

Các nguyên nhân đưa đến viêm đại tràng không do nhiễm khuẩn gồm: do thiếu máu cục bộ, do phóng xạ, do biến đổi calogen... Việc tìm hiểu các nguyên nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh.

9.3. Bệnh Crohn

Bệnh Crohn (Crohn disease: CD), là một bệnh lý cũng được coi nằm trong bệnh lý viêm loét đại tràng. Có rất nhiều điểm tương đồng vầ mặt lâm sàng, cận lâm sàng... giữa bệnh này. Do vậy, phải khám xét thật tỷ mỉ để có hướng chẩn đoán đúng bệnh. Sau đây là đặc điểm lâm sàng giữa VLĐT với bệnh Crohn.

Bảng 4. Phân biệt giữa viêm loét đại tràng với bệnh Crohn.

Đặc điểm	VLĐT	Bệnh Crohn
Tính chất đau	- Đau quặn - Cảm giác dễ chịu sau đi ngoài	- Đau dai dẳng - Không dễ chịu sau đi ngoài
Vị trí đau	- Vùng hạ vị	- Hố chậu phải
Tính chất phân	- Có máu	- Có hình thành u
Khối u	- Không hình thành u ở bụng	-Có hình thành u
Vị trí tổn thương	- Chỉ ở đại tràng	- Đại tràng, ruột non, dạ dày
Mô bệnh học	- Tổn thương chỉ ở niêm mạc - Không có u hạt	- Tất cả các lớp+ phản ứng tăng sản - Có hình thành u hạt: 50%
Tính chất tổn thương	- Liên tục bắt đầu từ trực tràng	- Tổn thương cách quãng
Biến chứng	- Áp xe, rò đại tràng rất hiếm gặp	- Thường xuyên
Hẹp đại tràng	- Hiếm	- Thường xuyên

9.4. Bệnh viêm đại tràng do ký sinh trùng

Các ký sinh trùng như: Amip, Schistosomiasis là ký sinh trùng điển hình gây viêm đại tràng. Ngoài ra, viêm đại tràng có thể hình thành do các bệnh lý lây chéo từ đường sinh dục như: trùng roi, Herpes... Xét nghiệm tìm thấy các ký sinh trùng đóng vai trò quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.

9.5. Các bệnh giống bệnh Crohn: lao đại tràng, u Lymphô ác tính...

Các bệnh nayfd cũng có thể gây VLĐT. Mô bệnh học đóng vai trò chẩn đoán quyết định và giúp cho điều trị đúng đắn.

10. ĐIỀU TRỊ

Hầu hết các bệnh nhân VLĐT sẽ trải qua những giai đoạn bệnh bùng phát và giai đoạn lui bệnh. Trong giai đoạn bùng phát bệnh trở nên sấu đi, trong giai đoạn lui bệnh triệu chứng giảm dần và mất hẳn. Do vậy, mục đích điều trị phải giai đoạn bùng phát về giai đoạn lui bệnh và kéo dài giai đoạn lui bệnh. Về điều trị dựa trên 2 phương pháp: dùng thuốc (điều trị nội khoa) và phẫu thuật. Chỉ điều trị ngoại khoa khi có các biến chứng từ VLĐT.

* Nguyên lý chung của điều trị tuân thủ theo nguyên tắc:
- Ưu tiên điều trị nội khoa.
- Điều trị nội khoa theo nguyên lý từ nhẹ đến nặng và mức đọ của bệnh.

- Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại kèm theo có biến chứng như: thủng đại tràng, chảy máu nhiều mà điều trị nội khoa không khỏi, nhiễm độc đại tràng.

- Điều trị kết hợp giữa điều trị đặc hiệu với điều trị triệu chứng.
- Với bệnh nhân có điều trị Corticoid, phải nội soi dạ dày tá tràng trước khi điều trị Corticoid.
* Chế độ ăn và nuôi dưỡng.
Đối với VLĐT mức độ nhẹ, vừa thường có thể tự nuôi dưỡng.

Đối với VLĐT mức độ nặng, chế độ ăn uống và nuôi dưỡng phải thực hiện tốt. Bệnh nhân nặng cần bù đủ chất nuôi dưỡng, các chất điện giải và các chất cần thiết khác.

Tác giả bài viết: Bsck1 Phan Tuấn (Tổng hợp)